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2025年03月13日
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我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平提高促進(jìn)了農(nóng)村人口不斷向城鎮(zhèn)流動(dòng)，從而使城鎮(zhèn)人口急聚增加，直接加大了城鎮(zhèn)的醫(yī)療需求，推動(dòng)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給增加。楊希忠認(rèn)為，受生活水平、倫理觀念、健康意識(shí)等的影響，加上農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療水平不高、患者對(duì)基層醫(yī)療水平不信任等因素，使得患者的就醫(yī)行為發(fā)生改變，小病大治、舍近求遠(yuǎn)，造成城市醫(yī)院“車水馬龍”，基層醫(yī)院“門可羅雀”。 以北京為例，獨(dú)特的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)使得每天全國約有70萬的患者進(jìn)京看病，給這個(gè)原本就有2000多萬常住人口的城市增加了巨大的負(fù)擔(dān)。
嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)是，城市醫(yī)院為了解決門診與住院量激增問題，不斷加大建設(shè)、擴(kuò)張床位、引進(jìn)人才，與此同時(shí)農(nóng)村基層醫(yī)院床位使用率不斷下降、人才持續(xù)流失。隨著近年我國醫(yī)療人事制度的改革，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和醫(yī)院實(shí)行雙向選擇，許多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生不愿意到基層就業(yè)，這些原因?qū)е鲁青l(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源失衡加劇。隨著農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口的加速市民化，未來城市將面臨更為突出的醫(yī)療支出性風(fēng)險(xiǎn)。通過醫(yī)改釋放改革紅利提高人民福祉，無疑是適應(yīng)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展的務(wù)本選擇。
看病掛號(hào)的人群
目前政府公共醫(yī)療支出不足和分配不合理，導(dǎo)致推進(jìn)中的醫(yī)改面臨著復(fù)雜的利益糾葛。以基本藥物制度為例，盡管發(fā)改委等通過嚴(yán)控基本藥物價(jià)格，以減輕居民負(fù)擔(dān)，但由于大量對(duì)腫瘤等慢性病有效的藥物不在基本藥物目錄內(nèi)，導(dǎo)致了基本藥物制度不僅未有效改善居民看病貴問題，反而增加了居民的自付水平。如2013年的醫(yī)療衛(wèi)生改革提出在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高基本藥物用藥量，但二三級(jí)醫(yī)院的基本藥物用藥最高也僅50%，很難有效降低居民看病貴問題。盡管加大了對(duì)新農(nóng)保參與者的大病報(bào)銷比重，但因大量對(duì)慢性病有效的藥物不在醫(yī)保范圍，導(dǎo)致患者實(shí)際需自付90%左右的真實(shí)醫(yī)療支出，因此額外的50%自費(fèi)報(bào)銷實(shí)際僅占患者真正自付費(fèi)用的一小部分；退一步說即便患者所有自付費(fèi)用都可通過大病醫(yī)保報(bào)銷一半，很多農(nóng)民患者也支付不起另外一半費(fèi)用，因?yàn)槟壳皭盒阅[瘤的平均治療費(fèi)用在15萬元以上，這對(duì)農(nóng)民家庭來說是天文數(shù)字。
而大量財(cái)政公共醫(yī)療支出用于公務(wù)員的公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療衛(wèi)生基建等，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)性使用，即享受公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和老干部，大量占用醫(yī)院的床位等，而且增加了醫(yī)院走出以藥養(yǎng)醫(yī)經(jīng)營模式的難度，即由于政府公共醫(yī)療支出比重下降和分配不合理，衛(wèi)生管理部門以允許醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)，而換取醫(yī)院對(duì)減少財(cái)政補(bǔ)貼的支持。而這種以藥養(yǎng)醫(yī)一方面扭曲了醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生收入低，而藥價(jià)奇高，及醫(yī)院不愿售賣基本藥物，另一方面以藥養(yǎng)醫(yī)實(shí)際上蛻變成一種體制外補(bǔ)體制內(nèi)的價(jià)格剪刀差，增加了居民的看病貴和看病難。
有學(xué)者表示，要有效推進(jìn)醫(yī)療體制改革，其前提是政府持續(xù)提高公共醫(yī)療衛(wèi)生支出，并取消公務(wù)員和老干部的公費(fèi)醫(yī)療待遇，把公務(wù)員和老干部納入現(xiàn)行的醫(yī)保體系，推進(jìn)公共服務(wù)均等化改革，以適應(yīng)加快推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的總體要求。
值得欣慰的是，2016年12月27日，國務(wù)院發(fā)布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)劃》”）。《規(guī)劃》提出了到2020年需要完成的包括基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)直接結(jié)算、分級(jí)診療模式逐步形成等19項(xiàng)目標(biāo)，標(biāo)志著“十三五”時(shí)期中國醫(yī)改路線圖正式出爐。
為緩解群眾看病貴問題，《規(guī)劃》提出，到2017年，全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度力爭(zhēng)降到10%以下；到2020年，增長(zhǎng)幅度穩(wěn)定在合理水平，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重將下降到28%左右。2017年，國家將會(huì)進(jìn)行一部分疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，按照病人可能患有疾病病種的標(biāo)準(zhǔn)診斷流程來支付費(fèi)用。到2020年，這項(xiàng)改革將覆蓋到我國所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。屆時(shí)，普通人看病按項(xiàng)目付費(fèi)的比例將大大降低。
破解群眾看病難是中國醫(yī)改的又一個(gè)課題。看病難問題主要根源于優(yōu)質(zhì)資源供給總體不足、優(yōu)質(zhì)資源配置不均衡以及就醫(yī)秩序混亂三個(gè)方面。《規(guī)劃》首次將開展分級(jí)診療制度試點(diǎn)放在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的首位，提出到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點(diǎn)，到2020年，分級(jí)診療模式逐步在各地形成。
推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，就是通過建立基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新秩序，扭轉(zhuǎn)大醫(yī)院人滿為患、供不應(yīng)求，而社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻門可羅雀、資源閑置的現(xiàn)狀，將“全國人民上協(xié)和”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆棺钣行枰幕颊吣芗皶r(shí)上協(xié)和”。可以通過對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差異化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與報(bào)銷比例，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)分流患者就醫(yī)，但關(guān)鍵還是在于根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能分工使醫(yī)療資源得到合理配置和高效利用。簡(jiǎn)單來說，就是“大醫(yī)院要舍得放，基層要接得住，患者要愿意去”。分級(jí)診療的基礎(chǔ)在于形成“基層首診”就醫(yī)模式，使小病、普通病在基層得到解決，使醫(yī)院、大醫(yī)院回歸到大病、重病的救治上來。
對(duì)此，《規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)，將推進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同；鼓勵(lì)大醫(yī)院醫(yī)師下基層、退休醫(yī)生開診所。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。到2020年，力爭(zhēng)將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，15分鐘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)圈基本形成。
同時(shí)，為減少群眾異地看病不斷“跑腿”“墊資”，《規(guī)劃》要求，2017年我國將推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。到2020年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，建立醫(yī)保基金調(diào)劑平衡機(jī)制，基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右。
國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝在2017年2月8日的新聞發(fā)布會(huì)上說:全國各地運(yùn)用信息化手段，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程、提高服務(wù)效率、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。截至2016年底，1378家醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供移動(dòng)支付結(jié)算方式，同比增加710余家；1445家三級(jí)醫(yī)院建立信息庫，為患者提供信息查詢和推送服務(wù)，同比增加200余家；三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率平均達(dá)到38.6%，同比提高6.5%，3329家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)分時(shí)段預(yù)約診療，有效減少患者的候診時(shí)間。
值得注意的是，基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算還需要增強(qiáng)醫(yī)保待遇的“可攜帶性”，真正惠及全國2億多異地安置退休人員和流動(dòng)人口。醫(yī)療APP就具備這種“可攜帶性”。比如，在微醫(yī)APP上，用戶可以通過向全國800家國際級(jí)重點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約掛號(hào)，直接在線咨詢醫(yī)生，同時(shí)還可以享受病歷管理和醫(yī)院地圖等細(xì)致服務(wù)。
長(zhǎng)期以來，我國針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)管理采取了與一般性事業(yè)單位相同的政策，不能體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種高度專業(yè)化的復(fù)雜勞動(dòng)的正當(dāng)價(jià)值回報(bào)。只有合理提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的市場(chǎng)回報(bào)，才是從根本上使醫(yī)生回歸“看病”角色、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”、防范誘導(dǎo)過度醫(yī)療的主要途徑。同時(shí)，也只有提高整個(gè)行業(yè)的薪酬水平，才能吸引更多的優(yōu)秀人才從事醫(yī)療工作。提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平，必須“破除低價(jià)醫(yī)療的迷思”，合理確定各類醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，徹底扭轉(zhuǎn)“拿手術(shù)刀的不如拿殺豬刀的”局面。
在北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩看來，我國一方面應(yīng)當(dāng)完善和整合醫(yī)療籌資體系，另一方面要改革醫(yī)療服務(wù)體系，改變醫(yī)療資源分配“倒三角”狀況，解放醫(yī)生，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，增加醫(yī)療服務(wù)供給，在此基礎(chǔ)上切實(shí)降低民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解“看病難”、“看病貴”等問題。
2016年12月24日中午，央視新聞等同時(shí)直指醫(yī)療行業(yè)中藥品回扣，以及虛高藥價(jià)背后巨大的利益關(guān)系。號(hào)稱“歷時(shí)8個(gè)月調(diào)查了6家醫(yī)院后終于揭開的秘密”，實(shí)則向公眾透露了本次央視的報(bào)道并非常規(guī)新聞監(jiān)督，而是計(jì)劃已久，甚至是配合“醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)”這一政策有意為之。盡管醫(yī)改的計(jì)劃派和市場(chǎng)派仍有不少的爭(zhēng)議，但是對(duì)于醫(yī)療領(lǐng)域的腐敗問題要嚴(yán)打，應(yīng)該是已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，并且進(jìn)入了實(shí)質(zhì)性實(shí)施階段。
最新的親民政策是：2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱“意見”），要求醫(yī)藥代表只能從事學(xué)術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動(dòng)，不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，其失信行為記入個(gè)人信用記錄。有媒體以“國務(wù)院一紙公文300萬人將失業(yè)，為何大家拍手叫好？“為題進(jìn)行報(bào)道，成為微信朋友圈當(dāng)天刷屏的熱點(diǎn)新聞。
眾所周知，“回扣“只是我國醫(yī)療領(lǐng)域腐敗病灶的表象，此次中央劍指的無疑是“醫(yī)療體制”的頑疾。
2017年1月24日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)考察云南白藥，希望云南白藥更好地發(fā)展民族醫(yī)藥。總理說：“你們研究的天然藥是民族的也是世界的。要博采眾長(zhǎng)，結(jié)合現(xiàn)代理念技術(shù)，做大做強(qiáng)保健醫(yī)藥等大健康產(chǎn)業(yè)，扎根中國走向世界。”
