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2025年03月13日
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日前，國家醫保局部署在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動“回頭看”。長春、唐山、烏魯木齊等多地也陸續公布打擊欺詐騙取醫保行為專項檢查結果。
“新華視點”記者采訪發現，在有些地方，被檢查的公立醫院違規率超八成，違規名單中不乏公立三甲醫院，有的醫院違規屢查屢犯。一些醫院騙保手段花樣翻新，出現各種“升級版”。
有的地方醫院違規比例高，一些公立醫院參與套取醫保基金
近期公布的專項檢查結果顯示，一些地方違規醫院數量大、占比高。
唐山市醫保局通報“２０１８公立醫院專項檢查行動”情況，該市本級２４家公立醫院中２０家存在醫保違規問題，違規率超過八成；烏魯木齊市人社局通報，４１家醫療衛生機構因違規而被退出醫療服務協議管理；長春市人社局專項檢查了１１６６家醫保定點服務機構，其中７６１家定點服務機構存在違規行為。
記者注意到，不僅民營醫院，一些公立三甲醫院也存在違規行為。長春市內不少公立三甲醫院和知名民營醫院都在處罰名單內：吉林大學中日聯誼醫院、長春市中心醫院、長春拜博口腔醫療管理有限公司凈月口腔門診部等機構，分別被處以拒付違規費用、扣除年度考評分數、責令整改等不同程度的處罰。
有的醫院屢查屢犯。例如，吉林新華醫院在今年檢查中被發現違規，而在２０１３年的專項檢查中，這家醫院已經出現過掛床住院的醫保騙保行為。
各地專項檢查顯示，不少違規醫院涉及金額較大。長春市７６１家醫保定點服務機構醫保違規金額達１０００余萬元，四川１１家涉案民營醫院涉嫌騙取國家醫保基金５４００余萬元。
揭騙保套路：虛構病例、過度醫療、掛床騙保
記者在四川、吉林、湖南等多地調查發現，目前騙保手段出現各種“升級版”。
——虛構支出、偽造病歷是常用花招，甚至半公開集體造假。
“比如抽血一項，雖然沒有實施，但在費用支出欄里扣取了費用。”今年７月，湖南瀘溪縣某鄉鎮衛生院院長帶著１２萬余元現金，主動向縣紀委監委交代了自己醫院虛報套取醫保資金的行為。
鞍山市某醫院原院長李某在職期間，以“為醫院創收”為名，呼吁全院職工一起偽造虛假病歷、住院治療費等，騙取醫療保險金。近期，遼寧省鞍山市中級人民法院對此案作出終審判決，李某因合同詐騙罪被判處有期徒刑１０年，并處罰金１０萬元。
——過度醫療、誘導性看病，患者、醫保“兩頭騙”。今年６月，湖北咸寧市就曝光一起過度醫療騙保的案例：湖北武漢某醫療管理公司一伙不法分子，盯上咸寧的鄉鎮衛生院。該公司安插３名員工同時在咸安區６家鄉鎮衛生院工作，用免費檢查的方式，引誘村民體檢，夸大病情并進行過度治療，然后用村民的新農合醫保卡報銷套取醫保基金，致使衛生院報銷費用增長２００多倍。
目前，多地出現專門針對高齡老人的騙保案例。記者了解到，現在有的醫院、診所為了騙保，以免費體檢、義診等名義把一些高齡老人騙到醫院，聲稱他們身體有各種問題，然后隨便開點藥給這些老人，再利用老人的醫保卡虛構病歷，套取醫保基金。這種方式隱蔽性強，難以發現和查處。
——有的地方掛床騙保成風，幾乎成為行業“潛規則”。“近期，我們對一家醫療機構實施遠程查房，發現醫院有24人存在掛床騙保行為。” 湘潭市人力資源與社會保障局醫療生育保險科科長章奮強介紹，在檢查時，發現這家醫療機構登記住院的病人不少，但病房里卻見不到幾個人，原來是醫院和病人“聯合”在醫院登記住院，通過空掛床位套取醫保資金。
章奮強告訴記者，湘潭市２０１８年以來開展了專項督查行動，發現有醫院掛床騙保行為成風。
加快建立基金監管長效機制，可應用大數據動態審核
多地一些基層醫保局工作人員告訴記者，職工醫保監管主要依據醫療服務協議，缺乏法律政策依據，監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為，只能一罰了之，而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議，由于違規成本低，一些醫院屢查屢犯。專家建議，應完善社保領域失信行為懲戒政策，對欺詐騙保形成有力震懾，同時加快建立基金監管長效機制，加快醫保監管立法。
針對醫院和病人數量大、監管機構力量不足的問題，專家建議，可利用大數據技術，加強動態監管，對數據預警做好防范。吉林大學經濟學院副教授丁肇勇說，當前亟待健全監管機制，推進醫保全國聯網，實行全過程監管，提高違規識別能力。
記者了解到，從２０１４年起，成都就試點了醫療保險智能輔助審核信息系統，同樣審核一份醫療費用單據，要篩出疑點，人工審核平均需要２０分鐘，而智能審核不到１分鐘。
西南財經大學保險學院社會保障系主任丁少群認為，當前醫保部門監管人手嚴重不足，應當引入更多專業人才，加強醫保基金監管團隊建設，充實監管力量。（參與采寫記者：趙丹丹）
