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2025年03月13日
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由10年擬延長至15年
2001年發布的《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)規定，醫保繳費年限為10年。新的《條例》規定，醫保繳費年限將延長5年，達到15年。同時，《條例》適用對象范圍擴大至區域內的在校學生、本市戶籍的靈活就業、非從業人員、學齡前兒童以及不能按月領取養老待遇的老年居民和農民。
《條例》規定，新參保人員達到法定退休年齡時，在本市累計繳納社會醫療保險費滿15年的，不再繳納醫保費，享受退休人員醫保待遇；未達到規定繳費年限的，可在本市繼續參保繳費至規定的年限后，享受退休人員醫保待遇。
據悉，該條款將按照新人新規定、老人老辦法的原則予以實施。也就是說，在條例實施前已參加城鎮職工基本醫療保險的參保人員，仍按10年的累計繳費參保期計算退休待遇。條例實施后的參保人員，需累計繳滿15年。與養老保險退休待遇領取繳費年限同步。
焦點2保費使用
個人賬戶資金親屬可用
《條例》對建立“一制多檔”的社會醫療保險制度作了原則性規定，提出廣州將建立資金來源多渠道、繳費和待遇標準多檔次、滿足各類人群基本醫療需求的多層次社會醫療保險制度。
據悉，廣州在下一步制定條例配套實施辦法時，擬將社會醫療保險按不同的繳費標準及相應的待遇標準具體分為五個保險檔次。
《條例》規定，社會醫療保險統籌基金支付參保人員的醫療費用，應當符合社會醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準以及社會醫療保險的其他規定。社會醫療保險統籌基金支付急診搶救、特殊疾病醫療費用的具體范圍與辦法，由市人民政府另行制定。
值得注意的是，劃入參保人員個人醫療賬戶的資金可用于支付本人或其親屬的醫藥費用，但不得提取現金，不得用于支付非醫藥用品費用。
焦點3參保范圍
強制在校生參加醫保
《條例》規定，用人單位及其在職職工和退休人員應當參加本市職工社會醫療保險；在校學生應當參加本市城鄉居民社會醫療保險；其他人員可根據經濟承受能力選擇參加本市職工社會醫療保險或者城鄉居民社會醫療保險。
吳明場指出，廣州從2008年開展在校學生參加基本醫療保險工作以來，城鎮居民醫療保險較好地保障了廣大在校學生的醫療需求。但由于國家和省的有關文件規定對學生參加城鎮居民醫療保險均體現自愿原則，導致部分在校學生的疾病風險意識不強、參保積極性不高，出現了多例未參保學生因出現重大疾病而醫療費用沒有保障的情況。加上國家和省多個文件要求城鎮居民醫療保險參保率要達到95%，大中專學生參保率達到100%，因此，《條例》在強制用人單位和職工參保的基礎上，對在校學生參加社會醫療保險作了強制規定。
焦點4欠費補繳
三個月內可追溯待遇
按照《條例》，參加社會醫療保險并按時足額繳費的人員，按規定享受相應的社會醫療保險待遇。用人單位和個人欠繳社會醫療保險費的，停止享受社會醫療保險待遇。但在三個月內補繳欠繳費用、利息和滯納金的，給予計算繳費年限，并可按規定給予追溯享受社會醫療保險待遇；超過三個月補繳的，給予計算繳費年限，不予追溯享受社會醫療保險待遇。
同時，此前“廣州醫保基金虧空2.8億元”的傳聞引發各界關注，今后，廣州將組建專門委員會“盯緊”醫保基金的運營等情況。
《條例》提出，廣州市政府將成立由政府相關部門、相關行業協會、用人單位、學校代表、參保人員、工會以及有關專家等組成的社會醫療保險監督委員會，定時聽取社會保險經辦機構關于醫療保險基金的征繳、使用、管理和投資運營情況的匯報，發現存在問題的，應當提出整改建議，或者向有關行政部門提出處理建議。
焦點5定點機構
過度治療最高罰5萬
據了解，有部分定點醫療機構采取設定診次或住院限額、分解住院、虛假住院、縮小目錄范圍、分解收費項目等違規手段，增加了參保人的個人負擔。
對此，《條例》提出，定點醫療機構如果拒絕為參保人員提供基本醫療服務，采取減少醫療服務數量、要求參保人員自購藥品或醫療用品等違規方式，克扣參保人員應當享受的社會醫療保險待遇，過度檢查、用藥、治療等，將由廣州市人力資源和社會保障部門責令限期改正，同時處以2萬元以上5萬元以下的罰款。情節嚴重的，取消定點醫療機構資格。
同時，定點醫療機構偽造病歷掛床住院、虛假住院或以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會醫療保險基金的，將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院的，都將責令限期改正，處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并責令其退回騙取的社會醫療保險金。情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，取消定點醫療機構資格。其直接負責的主管人員和直接責任人員有執業資格的，由相關部門依法吊銷其執業資格。
焦點6藥店套現
最高罰騙取金額5倍
此前，有市民反映，在一些醫保定點藥店，只要“一卡在手”，醬油、毛巾、辣椒醬、牙刷牙膏都能買到，醫保卡成了“購物卡”。
對此，《條例》對定點藥店用醫保卡套現等問題作了具體規定。
定點零售藥店使用參保人員個人醫療賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或套取現金，違反社會醫療保險規定范圍和標準使用社會醫療保險基金，不按外配處方的藥品、劑量配藥，或者串換藥品，將責令限期改正，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并責令其退回騙取的社會醫療保險金。
情節嚴重或者經限期改正仍不合格的，還將取消定點零售藥店資格，其直接負責的主管人員和直接責任人員有執業資格的，由相關部門依法吊銷其執業資格。
《廣州市社會醫療保險條例(草案)》(以下簡稱《條例》)經廣州市政府常務會議討論通過，即將提請市人大常委會審議。廣州市人大昨日在其官方網站上公布《條例》并公開征求社會各界意見。《條例》提出，退休人員享受醫療保險待遇的最低繳費年限將由現行的10年調整為15年。
廣州市政府法制辦公室主任吳明場在相關說明中表示，目前全國對最低繳費年限沒有作統一規定，由各統籌地區根據本地情況來確定，廣州市醫療保險現行規定的10年繳費年限，明顯較其他城市的年限短。同時，隨著人口老齡化的不斷發展和醫療費用增長，“醫療保險統籌金支出將相應增加”。
■解讀廣州市政府法制辦主任吳明場：
現行規定的過渡金僅夠退休者用3年
“目前，廣州市城鎮職工基本醫療保險按照10年的繳費年限，醫療保險基金能實現收支平衡、略有結余。”廣州市政府法制辦公室主任吳明場在相關說明中指出，目前廣州市醫療保險基金積累的重要來源之一為參保人繳交的一次性過渡性基本醫療保險金，每年按比例計提使用，而按近兩年的計繳金額和參保人數計算，現行規定的10年過渡金僅夠退休人員3年使用。“隨著人口老齡化的不斷發展和人口壽命的延長，退休人員數量將不斷增加，基金的支付壓力將會越來越大。”
吳明場在報告中稱，隨著醫療物價標準的調整、整體物價水平的上升以及醫療科學技術發展，參保人的醫療需求不斷提高，醫療費用增長已勢在必行。“預計未來幾年醫療消費水平仍呈較快增長的態勢，醫療保險統籌金支出將相應增加。”
他表示，目前全國對最低繳費年限沒有作統一規定，由各統籌地區根據本地情況來確定。從目前各地方規定的情況看，最高的為男職工30年，女職工25年，最低的男女職工均為15年。廣州市醫療保險現行規定的10年繳費年限，明顯較其他城市的年限短。
因此，《條例》將退休人員享受醫療保險待遇的最低繳費年限由現行的10年調整為15年。
小貼士
市民所提意見和建議請于9月12日前以信函或者電子郵件、傳真等形式發送至廣州市人民代表大會財政經濟委員會。地址：廣州市東風中路296號，郵編：510030。傳真：020-83232918；電子信箱：Cblian@163.com；聯系人：陳碧蓮，聯系電話：020-83232414。
