近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對有關內容解讀如下：
一、《通知》出臺的背景
推進基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)費用直接結算，是完善醫(yī)保制度、解決人民群眾突出關切的重要改革舉措。《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》對完善跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系提出明確要求，2022年《政府工作報告》部署要求“完善跨省異地就醫(yī)直接結算辦法”。
國家醫(yī)保局成立以來，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結算的基礎上，全力推進所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)異地就醫(yī)線上備案和普通門診費用跨省直接結算，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病費用跨省直接結算試點。為了貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算改革，著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題，國家醫(yī)保局會同財政部出臺《通知》。
二、《通知》的總體考慮
一是堅持政策優(yōu)化集成。近些年，跨省異地就醫(yī)直接結算政策從住院，到普通門診，進而拓展到門診慢特病，試點初期，多數(shù)政策是以“打補丁”的方式推進，本次《通知》對以往政策進行了系統(tǒng)性梳理和整合，并在此基礎上，加強頂層設計，破解備案人員范圍窄、時限短，跨省長期居住人員在備案地和參保地不能雙向享受待遇，跨省臨時外出就醫(yī)人員備案后報銷比例偏低等問題。
二是堅持管理統(tǒng)一規(guī)范。針對部分地區(qū)不支持將急診搶救費用、外傷費用、住院期間院外檢查治療購藥以及補辦備案后的醫(yī)療費用納入直接結算的問題，制定全國統(tǒng)一的規(guī)范，形成全國統(tǒng)一的業(yè)務流、資金流、信息流規(guī)范框架。
三是堅持業(yè)務協(xié)同高效。針對地區(qū)間問題協(xié)同效率低、異地手工報銷群眾跑腿多、大額費用核查難、經辦信息不透明等問題，明確國家、省、市醫(yī)保部門業(yè)務協(xié)同職責，依托國家醫(yī)保服務平臺和APP等線上服務渠道，提升跨區(qū)域業(yè)務協(xié)同處理能力。
四是堅持服務精準便捷。規(guī)范各級醫(yī)保經辦機構和跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構服務事項、管理規(guī)范和時限要求，將服務覆蓋所有服務機構。明確就醫(yī)結算事前、事中和事后服務，將服務覆蓋所有業(yè)務場景。拓展線上經辦管理服務，推進醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦，將服務覆蓋所有政務服務模式。
三、《通知》的主要內容
一是明確十四五末的目標任務。即2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結算能力顯著提升；住院費用跨省直接結算率提高到70%以上，普通門診跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構數(shù)量實現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算范圍，異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷，基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二是統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策。明確了跨省直接結算時原則上均執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”基金支付政策；明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”異地就醫(yī)管理服務流程；明確了“先預付、后清算”的異地就醫(yī)資金管理要求。
三是著力破解異地就醫(yī)備案、結算和協(xié)同三個難題。
進一步完善異地就醫(yī)備案政策。異地就醫(yī)備案人員范圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員。統(tǒng)一備案有效期，有效期內可在就醫(yī)地多次就診并享受直接結算服務。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導地方合理確定跨省臨時外出就醫(yī)人員報銷政策。
進一步明確定點醫(yī)療機構直接結算服務范圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍。允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫(yī)備案并享受跨省直接結算服務。
進一步規(guī)范經辦機構跨區(qū)域協(xié)同流程。建立就醫(yī)地與參保地協(xié)同處理問題的機制，提高地區(qū)間問題協(xié)同處置效率。推進醫(yī)保政策、停機公告等信息共享。壓實大額醫(yī)療費用（3萬元及以上）就醫(yī)地協(xié)查責任。依托定點醫(yī)藥機構上傳自費人員醫(yī)療費用信息，探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。
四是強化跨省異地就醫(yī)資金管理。強化了各級醫(yī)保部門和財政部門的職責，規(guī)范了跨省異地就醫(yī)資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程，明確了資金清算模式、實現(xiàn)路徑和時限要求。
五是提升醫(yī)保信息化標準化支撐力度。要求持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準全業(yè)務全流程應用，推進國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)優(yōu)化完善，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障。
六是加強跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管。要求健全跨省異地就醫(yī)直接結算基金監(jiān)管機制，完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度；落實就醫(yī)地和參保地監(jiān)管責任，把跨省異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內容；同時明確了跨省異地就醫(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等處理方式。
七是同步印發(fā)《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》。規(guī)定了總則、范圍對象、登記備案、就醫(yī)管理、預付金管理、醫(yī)療費用結算、費用清算、審核檢查、業(yè)務協(xié)同、附則共十個章節(jié)的內容，加強各級醫(yī)保經辦機構業(yè)務管理，規(guī)范相關業(yè)務流程，推動業(yè)務協(xié)同聯(lián)動，打通政策落地的最后一公里。
四、《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》實施的具體時間
《通知》要求，各地醫(yī)保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規(guī)定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務；同步按要求調整信息系統(tǒng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡。《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經辦規(guī)程》將于2023年1月1日起正式實施。
附件
跨省異地就醫(yī)直接結算政策問答
一、目前跨省異地就醫(yī)直接結算工作進展如何，十四五末的工作目標是什么？
去年以來，在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結算的基礎上，所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結算和異地就醫(yī)備案跨省通辦，全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至2022年6月底，全國跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構24.67萬家，基本實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫(yī)療費用的目標，全國累計直接結算3772.21萬人次，基金支付2019.76億元。
根據(jù)《通知》要求，2025年底前，跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系和經辦管理服務體系將更加健全，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用將持續(xù)強化，國家異地就醫(yī)結算能力將顯著提升。具體來說，一是住院費用跨省直接結算率提高到70%以上；二是普通門診跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構數(shù)量實現(xiàn)翻一番，達到50萬家左右；三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎上，逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算范圍；四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷；五是基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結算？
簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后，在備案地開通的所有跨省聯(lián)網定點醫(yī)療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務；門診就醫(yī)時，需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定，如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網定點醫(yī)藥機構對符合就醫(yī)地規(guī)定門（急）診、住院患者，提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結算服務。
三、哪些人可以申請異地就醫(yī)備案？
實行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認參保人員身份，區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應的醫(yī)保待遇，也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作，提高跨省直接結算的成功率。同時，醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理，也是落實國家分級診療的要求，引導合理有序就醫(yī)。
既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因將異地就醫(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類，并進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
四、跨省異地就醫(yī)直接結算基金支付政策是什么？
跨省異地就醫(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付范圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付范圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍，符合基本醫(yī)保基金支付范圍內費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。
