以傳播城市化專業知識為己任
2025年03月13日
星期四
設為首頁
|
加入收藏
搜索
12個地區試點生育保險和職工基本醫療保險合并實施目前已逾一年。一段時間以來，關于醫保和生育險的網文持續在一些網絡平臺傳播，引發公眾討論。“醫保規定住院不能超15天”“看病前要到社區醫院轉一下，否則不報銷”“男職工和不再生育的女職工不用繳生育險”……這些說法是否符合國家政策，存在哪些誤解誤讀？記者采訪了人力資源和社會保障部相關負責人以及專家學者，解析醫療保險和生育保險的相關政策。
先到社區醫院然后轉院才能報銷，醫保規定住院不能超15天？
回應：基層首診并非強制規定，醫保無住院費用、天數限制
“基層首診并非強制規定，患者可自由選擇醫保定點醫療機構就醫，不需要任何轉診手續。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖說，基層首診和雙向轉診主要通過報銷杠桿實現。基層診療報銷比例比大醫院高，以此鼓勵引導患者去基層首診，實現分級診療，但基層首診并非強制規定。
“醫保政策從未規定過參保人員住院費用限額。”陳秋霖說，“衛生健康主管部門對醫療機構次均費用有考核，對平均住院日有規定；醫保部門對醫療機構醫療費用總額控制，對于部分病種實行單病種限價，相應的病種不能超過一定的限額，但這些都是針對醫療機構的，是總量控制，并不針對單個病人。即使醫院超過醫保限額，也不會讓參保人自付醫療費。”
網上有一種說法：“醫保住院有天數限制，15天住院限制是鐵規。”對此，陳秋霖表示，“醫療機構有平均住院日考核，限定住院天數并不針對單個病人。現實中，有的患者住院時間過長，為了降低平均住院日，個別醫院會要求病人出院，然后重新住院。但醫保部門沒有這方面的規定。”
醫保斷繳3個月余額清零，個人賬戶的錢可自由使用？
回應：個人醫保賬戶不會清零，但限制支付范圍，不能套現
中國社科院經濟所公共經濟研究室主任王震介紹，以職工醫保為例，實行統籌加個人賬戶的制度，而且連續繳費滿一定年限后（一般25年，也有20年或15年），退休無需繳費即可享受待遇。斷繳3個月后，統籌賬戶計算連續繳費年限需重新開始計算，原來的繳費年限清零。但一些地區也允許在退休時補繳，以達到連續繳費年限，“個人賬戶里的錢都是自己的，不會清零。”
“對于城鄉居民醫保，實行現收現付制，不存在個人賬戶，也就沒有清零的說法。”王震說，一些地區規定斷繳一定時間后（各地時間不同），就不再享受待遇，無法報銷，但只要重新繳費就可在次月享受待遇。
醫保卡個人賬戶歸屬個人，但其基金構成除了個人繳費外，還有統籌基金劃入部分，因此要嚴格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現、串換物品。個人賬戶只能限于醫療用途。陳秋霖說，部分省市實現醫保賬戶家人共濟，可支付配偶、子女、父母的醫療保障費用，僅限于直系親屬和配偶，不能隨意借給別人刷卡。
不少地方增加生育獎勵假，職工生育津貼也相應增加了？
回應：目前國家對生育獎勵假和津貼沒有統一規定
“生育保險的待遇包括生育時產生的住院、分娩等醫療費用的報銷，以及女職工產假期間的生育津貼。”王震說，用人單位參加生育保險后，本單位女職工生育期間的醫療費用以及產假期間的工資都無需單位承擔，而是由生育保險基金支付。
人社部醫療保險司有關負責人介紹，“生育津貼是生育保險待遇的一部分，其發放是按照職工所在用人單位月繳費平均工資除以30天，再乘以產假天數計發。各地實際情況不同，對生育保險申報的期限規定也不相同，有3個月、6個月的，還有1年的。一般要求在規定的期限內申領。一些地區試點生育保險和職工基本醫療保險合并實施，加強生育和醫療保險的基金管理，擴大覆蓋面，合并實施后，生育保險的待遇不變。”
這位負責人說，符合法律、法規規定生育子女的夫妻，可以獲得延長生育假的獎勵或者其他福利待遇。由于各地實際情況不同，并未對生育獎勵假進行統一規定，新增加生育獎勵假納入生育津貼支付范圍，其工資由生育保險基金按照生育津貼支付標準支付。但全國有七八個省市并沒有延長生育獎勵假，也沒有增加職工生育津貼。
男職工和不再生育的女職工不用繳生育險？
回應：生育險強制參保，用人單位須為所有職工繳納
一些公眾和企業經營者認為，“男職工不生孩子，所以生育保險和男職工沒關系”“生育保險只是生育時有用，不再生育的話就可不繳納”。
對此，王震說，生育保險是法定社會保險，強制參保。生育險對應的風險是企業雇傭女職工的風險，應對的是企業的風險，而不是職工的風險。生育險只須企業繳費。不論其用人單位有無女職工，也不論女職工是否在生育期，用人單位都應該為其職工參加生育保險。生育保險的繳費全部由單位承擔，個人無需繳費。因此，即使一個單位都是男職工，也應該參加生育保險；女職工不再生育，單位也應當繼續參加生育保險。
