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2025年03月13日
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醫(yī)院曬賬本 倒逼降成本【民生調(diào)查·直擊一線醫(yī)改（上）】
患者看病貴，與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長有很大關(guān)系。湖北采取公示醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)的辦法，倒逼公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本，并將控費(fèi)實(shí)際情況與醫(yī)院基建投入、等級評審準(zhǔn)入等掛鉤，對控費(fèi)目標(biāo)排名靠前的醫(yī)院予以優(yōu)先考慮。對于達(dá)不到控費(fèi)目標(biāo)的醫(yī)院，則核減或者取消資金補(bǔ)助。
“看病貴”，一直是媒體關(guān)注的焦點(diǎn)，也是老百姓抱怨的痛點(diǎn)。
自2016年10月起，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委開始在其官網(wǎng)公示當(dāng)?shù)?4家部省屬醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。指標(biāo)共有10項(xiàng)，涵蓋門診、住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用，藥占比，檢查和化驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重等內(nèi)容。
湖北省衛(wèi)生計(jì)生委黨組書記張晉說，公示的目的是倒逼醫(yī)院降低醫(yī)療成本，進(jìn)而解決看病難、看病貴問題，切實(shí)增強(qiáng)老百姓醫(yī)改獲得感。
控費(fèi)數(shù)據(jù)上網(wǎng)公示，不達(dá)標(biāo)將核減或取消資金補(bǔ)助
“2016年上半年，我們醫(yī)院門診人均費(fèi)用是271.44元，住院人均費(fèi)用是20556.81元。與2015年同期相比，門診降低7.44元，住院費(fèi)用雖增長513.94元，但增速降低。”湖北省人民醫(yī)院副院長王高華告訴記者。
“醫(yī)療費(fèi)用管控，是世界性問題。從物價(jià)角度來看，成本始終是上升趨勢。上漲也是多方面因素造成的，比如診療技術(shù)不斷進(jìn)步、就醫(yī)環(huán)境不斷改善等等。”王高華說，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，關(guān)鍵是推進(jìn)合理診療、合理收費(fèi)。
記者了解到，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委確定的醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測指標(biāo)有24項(xiàng)，其中10項(xiàng)為公示指標(biāo)。“之所以選擇這10項(xiàng)指標(biāo)公示，是因?yàn)檫@些數(shù)據(jù)能直接反映出患者費(fèi)用，也容易讓人看懂。”湖北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管處處長朱洪波介紹。迄今為止，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委已經(jīng)公示了兩次全省14家部省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)指標(biāo)；省內(nèi)各地、市、州也陸續(xù)公示了各自轄區(qū)二級以上公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)。
張晉說，連續(xù)公開控費(fèi)數(shù)據(jù)，既能讓老百姓看明白各家醫(yī)院到底有沒有真正在控制費(fèi)用，也讓各家醫(yī)院之間走上良性競爭的軌道，從而更有動(dòng)力降費(fèi)。“公示制度，倒逼醫(yī)院采用適宜技術(shù)控制成本，只有這樣，才是醫(yī)院生存之道。”武漢市中心醫(yī)院副院長楊國良說。
控費(fèi)指標(biāo)公示之后，衛(wèi)生計(jì)生部門還對部省屬、市、州醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了控費(fèi)專項(xiàng)檢查和“回頭看”。
“我們將控費(fèi)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況與公立醫(yī)院基建投入、公立醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入、新增床位審批、設(shè)備購置投入、重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤。”朱洪波說，對控費(fèi)目標(biāo)排名靠前的醫(yī)院予以優(yōu)先考慮，對于達(dá)不到控費(fèi)目標(biāo)的醫(yī)院，各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門會(huì)同發(fā)改、財(cái)政等部門根據(jù)情況核減或者取消資金補(bǔ)助。
胃病患者做腦部CT，過度醫(yī)療亟待整治
“我有一次到一家縣級醫(yī)院檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院居然給一個(gè)胃病危重病人做了腦部CT。這明顯是過度醫(yī)療了。”張晉說，一個(gè)胃病病人不管病情如何嚴(yán)重，都不可能與腦有關(guān)系。“通過公示，讓普通百姓和媒體共同監(jiān)督公立醫(yī)院的診療行為，倒逼醫(yī)院減少小病大治、大處方、大檢查等過度醫(yī)療行為。”
在網(wǎng)上公示的同時(shí)，湖北還在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展過度醫(yī)療專項(xiàng)整治活動(dòng)，糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在的過度檢查、過度用藥、過度治療等損害群眾利益的突出問題，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。朱洪波說，專項(xiàng)整治范圍是全省二級和二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，涵蓋公立醫(yī)院、民營醫(yī)院，二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照執(zhí)行。
“在我們醫(yī)院，醫(yī)生績效不與開藥、檢查項(xiàng)目掛鉤，而是根據(jù)學(xué)科門診、住院以及手術(shù)業(yè)務(wù)量綜合確定。”王高華介紹，從2015年開始，該院開展“重讀藥品說明書”考試。每個(gè)科室選取5種使用量最多的常用藥物，醫(yī)院根據(jù)藥物說明書出題，入職10年以內(nèi)的醫(yī)生都必須參加考試。此舉是為了防止醫(yī)生開具與疾病不相關(guān)或者關(guān)聯(lián)不大的藥物，也就是“大處方”。
武漢市中心醫(yī)院績效分配管理辦法中明確規(guī)定，藥品收入不作為科室核算收入，藥占比不得超過醫(yī)院總體指標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)、歷史因素等，確定藥占比下降比例，并分解給科室，要求所有科室藥占比必須比前一年有所下降。
楊國良介紹，醫(yī)院組織臨床藥師對每季度使用量前10名的藥品進(jìn)行點(diǎn)評，對異常波動(dòng)者進(jìn)行專門核實(shí)，看使用到底是否合理。對使用量最大的藥品，醫(yī)院要求按照上一季度使用量的60%控制；持續(xù)3次上榜，將被調(diào)整出采購目錄。“2016年第三季度，我們限制了10類藥品。”
在技術(shù)層面，醫(yī)院建立了合理用藥電子預(yù)警管理平臺，對藥品采供銷全程監(jiān)控。楊國良說：“醫(yī)生開處方時(shí)，系統(tǒng)會(huì)顯示紅黃綠三種燈，一旦出現(xiàn)紅燈，系統(tǒng)就會(huì)實(shí)時(shí)阻斷，醫(yī)生開不出藥方，藥品超種類超數(shù)量也開不了；系統(tǒng)報(bào)警后，藥學(xué)部也會(huì)跟進(jìn)調(diào)查。”
醫(yī)院監(jiān)察科也連接到這個(gè)平臺，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院醫(yī)療行為各項(xiàng)數(shù)據(jù)是否被不正當(dāng)調(diào)取。據(jù)介紹，這么做是為了“反統(tǒng)方”，因?yàn)獒t(yī)藥代表主要就是靠統(tǒng)方來給醫(yī)生發(fā)回扣。
湖北同步建立問責(zé)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測、排序和公開，對控費(fèi)不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和存在過度醫(yī)療行為的醫(yī)務(wù)人員，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)予以扣罰半年獎(jiǎng)金處理；再次發(fā)現(xiàn)調(diào)離臨床崗位，扣罰一年獎(jiǎng)金；第三次發(fā)現(xiàn)移交紀(jì)檢監(jiān)察部門。對存在管理責(zé)任的院領(lǐng)導(dǎo)以及科主任，也按次數(shù)分別給予誡勉談話、行政警告、扣罰獎(jiǎng)金直至撤職處分。
減少流通環(huán)節(jié)，批量采購降藥價(jià)
“我高血壓10多年了，每天都要吃降壓藥，現(xiàn)在一個(gè)月大概少花120多塊錢。”武昌區(qū)梨園社區(qū)居民張婆婆說。今年起，武漢36家公立醫(yī)院全部取消藥品加成，實(shí)行藥品零差價(jià)銷售，所有藥品降幅達(dá)15%。
“取消15%加成，是一把雙刃劍。”楊國良介紹，在目前政府投入不足的情況下，取消加成導(dǎo)致了國內(nèi)一些醫(yī)院運(yùn)營都成問題。“目前，迫切需要進(jìn)行藥品流通領(lǐng)域改革，解決合理定價(jià)問題。”他說，藥品從出廠到進(jìn)醫(yī)院之間多達(dá)四五個(gè)環(huán)節(jié)，錢被中間商賺走，廠家抱怨不賺錢、病人抱怨藥價(jià)高，因此中間環(huán)節(jié)不減，藥價(jià)就難以降到合理區(qū)間。
為了控制藥品虛高價(jià)格，武漢、襄陽、鄂州試點(diǎn)實(shí)施藥品集中帶量采購，遴選54個(gè)規(guī)格的藥品，并將其通用名下的其他藥品一并納入帶量采購藥品目錄。試點(diǎn)地發(fā)揮批量采購優(yōu)勢，量價(jià)掛鉤，公開招標(biāo)采購、綜合評價(jià)，最大限度降低藥品價(jià)格。湖北要求，各試點(diǎn)城市帶量采購結(jié)果全省執(zhí)行，全部在省藥械集中采購平臺上采購。中標(biāo)企業(yè)按照“兩票制”要求遴選配送企業(yè)進(jìn)行配送。
“最近每個(gè)季度都會(huì)遇到基藥目錄內(nèi)藥品停產(chǎn)、漲價(jià)的情況。”一位業(yè)內(nèi)人士指出，基藥目錄的藥物價(jià)格低、藥效好，但正是因?yàn)閮r(jià)格便宜，廠家逐漸停止生產(chǎn)，即便生產(chǎn)也會(huì)漲價(jià)。而且，有的廠家根本不接受議價(jià)，一副“你愛要不要”的架勢；一些外資藥、合資藥降價(jià)幅度偏小，但是臨床需求大，國內(nèi)仿制藥投入不足、藥效偏低。
“不同層級的醫(yī)院，接收的病人、病情不一樣，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，不能搞一刀切，按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考核。”武漢一位醫(yī)院院長坦言，醫(yī)改要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，真正落實(shí)醫(yī)務(wù)人員待遇。“政府要加大投入，多做實(shí)際工作，不要把風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院單獨(dú)承擔(dān)。”
張晉也表示，看病支出是綜合感受，不是看哪一項(xiàng)費(fèi)用下降；單純進(jìn)行某一項(xiàng)改革，老百姓的獲得感還是不會(huì)明顯提高。湖北將繼續(xù)堅(jiān)持政策聯(lián)動(dòng)、綜合施策，通過合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等措施，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
